金牛所虚假评估、上门不干护理干卫生……警方侦破上海首例新型“长护险”骗保案

被称为社保“第六险”的长护险竟然被不法分子当成了“摇钱树”。

上海市公安局近日召开发布会，通报上海警方严厉打击诈骗“长护险”违法犯罪战果成效，并介绍了上海首例新型诈骗“长护险”医保基金案的侦破过程。

据上海警方介绍，该案线索源于2025年8月的一起举报。经查，自2023年9月起，某护理机构负责人朱某为牟取不法利益，指使护理机构业务主管徐某以“代办‘长护险’、承诺保证通过失能等级评估”为噱头，先后引诱200余名老年人委托该机构代为申请“长护险”。随后，朱某安排专人携带申请人身份证前往街道申请“长护险”失能等级评估，并安排申请人集中入住该护理机构接受评估。过程中，朱某还教唆申请人在评估时“故意无法起床”“故意无法行走”“故意无法独自站立”等，从而伪装成失能、失智状态。

与之勾结的评估中心法定代表人苏某则指使评估员，在明知申请人未实际失能的情况下，人为操控评估指标，将原本应评为零至一级的老人，虚假评估为具有“无法独立行走、瘫痪在床”等失能特征的三至六级失能等级，甚至有的被评估为无法自理的六级申请人行动自如，多次外出旅游。

警方还发现，护理机构派遣护工至上述申请人家中，并非提供照护服务，而是提供打扫卫生等家政服务。

截至案发，朱某等人共累计诈骗“长护险”医保基金300余万元，均未用于失能群体照护服务。目前，此案5名犯罪嫌疑人已被依法批准逮捕，案件正在进一步侦办中。

上海警方表示，“长护险”诈骗犯罪主要呈现以下几个特点：

一是分工明确、链条作案。诈骗团伙形成了“拉人头—评估造假—套取结算”的模式，上游中介物色老人，中游对失能等级作虚假评估，下游团伙伪造护理记录、完成医保结算，各个团伙分工明确，形成闭环式骗保。

二是相互勾连、利益捆绑。不法护理机构、评估机构与中介、护工相互串通，形成利益共同体，不法机构甚至还会主动修改数据、虚构服务，成为骗保的“平台”和“媒介”。

三是投机钻营、侵害民生。不法中介往往利用老年人信息不对称、防范意识弱的特点，以“低价家政服务”等为诱饵，诱导部分老年人配合虚假评估，造成医保基金被诈骗，严重挤占和侵害广大有实际需求的百姓合法权益，最终损害的还是失能群体的切身利益。

据介绍，2025年以来，上海公安机关已侦破多起诈骗“长护险”犯罪案件，抓获犯罪嫌疑人10余人，涉案金额400余万元。

此前接受第一财经采访的负责经办长护险的保险公司高管也认为，基金安全是“长护险”制度可持续的生命线，建议打通医保、卫健、民政、公安、司法等部门数据孤岛，构建跨部门、跨行业的“长护险风控大脑”。例如，比对医保就诊记录与长护险评估结果，识别“住院期间仍享受居家护理”等欺诈行为。

“‘长护险’是失能失智人员的重要保障，是医保基金‘取之于民、用之于民’的惠民政策体现。社会公众要遵守法律法规，不得以虚假伪装等方式骗取‘长护险’医保基金，让真正符合条件的失能人员享受医保基金政策保障；老年群体要正确认识‘长护险’的适用条件，切勿轻信代办、快速申领等宣传，更不要配合任何形式的骗保行为；对发现存在诈骗‘长护险’的违法犯罪行为，及时向医保、公安部门举报。”上海警方提示称。

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